“Un implante es un dispositivo médico creado para reemplazar, ayudar o mejorar alguna estructura biológica faltante. Los implantes quirúrgicos están hechos para el hombre, en contraste a un trasplante, en el cual se trasplanta tejido biomédico.” (Wikipedia)
Cada vez es más frecuente la consulta referente a la aptitud o no para realizar buceo con diferentes implantes. Entre éstos, mencionaré a los marcapasos, los cuales, en sus primeros modelos tenían aire en su interior y no toleraban la compresión (no aptos para buceo). Los dispositivos más nuevos están diseñados para tolerar mejor la presión. Todos los dispositivos Medtronic® deben funcionar normalmente a 2,5 ATA. Los marcapasos y desfibriladores implantados con Biotronik® pueden soportar presiones de hasta 3 ATA. Los implantes cocleares se han probado solamente los dispositivos receptores / estimuladores cocleares implantados internamente y han tolerado bien 2.5 ATA (Nucleus® C122M y C124M). En cuanto a las bombas de Infusión de Insulina implantadas, solamente son aptas para nadar. La bomba intratecal de baclofeno, Medtronic Synchromed II®, indicada en el tratamiento del dolor, es apta para ser presurizada hasta 2 ATA. En cuanto a los neuroestimuladores Medtronic®, están clasificados hasta 2 ATA. En cuanto a los imlpantes dentales, les aconsejo ver mi anterior publicación (Ver entrada anterior Implantes dentales)
Sin embargo, hoy haré hincapié y realizaré una descripción pormenorizada de los implantes ortopédicos y su relación con el buceo. Un implante artificial debe tener una compatibilidad tanto estructural como de superficie con el tejido huésped. En los implantes óseos, se necesita tanto una compatibilidad mecánica como fisicoquímica. Los dispositivos de implantes ortopédicos están destinados a restaurar la función de sostenimiento de las articulaciones que estarán sometidas a altos niveles de esfuerzos mecánicos, desgaste y fatiga del material. Estos dispositivos incluyen prótesis para articulaciones de cadera, rodilla, tobillo, hombro y codo, al igual que placas, tornillos, alambres, etc. Los metales más utilizados son aleaciones de titanio, Cromo-Cobalto-Molibdeno y acero inoxidable. Los polímeros y los materiales de alta resistencia a la fractura, y la cerámica (alúmina, zirconio e hidroxiapatita) son las tres clases de materiales que se utilizan con mayor frecuencia para fabricar implantes ortopédicos.
Durante el acto quirúrgico, se expone el hueso lesionado. Las secciones lesionadas del hueso se remueven para hacer espacio para los componentes de osteosíntesis. Sobre el hueso sano, se coloca el material de osteosíntesis seleccionado por el cirujano y se lo fijará adecuadamente.
Una vez colocado el material, se inicia el proceso de oseointegración u osteointegración, que se caracteriza por la presencia de la Interfaz hueso-metal sin interposición de otro tipo de tejido, que no sea óseo. Este concepto ya fue descripto por Branemark, cuando observó que los implantes de titanio podrían convertirse en permanentes cuando el hueso se fusionaba con la capa de óxido de titanio del implante, y que no se los podía separar, a no ser que se fracturase.
OSTEOGENESIS PERI-IMPLANTE
La osteogénesis peri-implante puede ubicarse a distancia y en contacto con el hueso del huésped. La osteogénesis a distancia se refiere a las trabéculas óseas peri-implante recién formadas que se desarrollan desde la cavidad ósea del huésped hacia la superficie del implante. Por otro lado, la osteogénesis de contacto se refiere al hueso peri-implante recién formado que se desarrolla desde el implante hasta el hueso circundante. Esta red de trabéculas óseas recién formadas, aseguran la fijación biológica del implante y rodea los espacios de la médula que contienen muchos vasos sanguíneos. Es así que se empieza a depositar una delgada capa de tejido calcificado y osteoide, directamente sobre la superficie del implante. Los vasos sanguíneos y las células mesenquimales llenan los espacios donde no hay tejido calcificado.
La formación de hueso trabecular peri-implante temprana asegura el anclaje tisular que corresponde a la fijación biológica del implante. Esto comienza entre 10 y 14 días después de la cirugía
El hueso que se encuentra en contacto con la superficie del implante sufre remodelación morfológica como adaptación al estrés y a la carga mecánica. La rotación del hueso maduro peri-implante en implantes osteointegrados, se confirma microscópicamente por la presencia de espacios medulares o de médula ósea que contienen osteoclastos, osteoblastos, células mesenquimales y vasos linfáticos / sanguíneos junto a la superficie del implante.
Para que se produzca adecuadamente esta osteointegración, es necesario un revestimiento de la superficie metálica con hidroxiaptita (HA) , para mejorar la osteointegración de una prótesis metálica no cementada dentro del hueso. Esta HA es químicamente similar a la apatita del hueso del huésped, y es una fuente de calcio y fosfato en la interfaz hueso-HA.
Los glicasominoglicanos (mucoproteinas) tales como como el colágeno y el sulfato de condroitina, proveen un recubrimiento similar al biológico sobre la superficie de un implante, que también puede mejorar la integración una vez implantado en el cuerpo.
VASCULARIZACION Y BUCEO
El proceso denominado neovascularización, que también se produce alrededor del material de ortopedia, implica interacciones complejas entre una amplia variedad de factores reguladores y de diferente tipo de células. Estas moléculas regulan la actividad proliferativa de las células endoteliales que rodean los vasos sanguíneos. Algunas de las moléculas estimuladoras de la angiogénesis incluyen al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y ciertas metaloproteinasas de matriz (MMP). Algunos inhibidores endógenos de la angiogénesis son la familia del interferón, trombospondina-1 y -2, ciertos inhibidores tisulares de las metaloproteinasas de la matriz y fragmentos de la proteína tales como angiostatina y endostatina.
Todo esto contribuye en definitiva, a la osteointegración del material ortopédico. Es decir, al depósito de tejido óseo alrededor del mismo. De acá se desprende la duda planteada por muchos buzos: “Cuándo se puede regresar a la práctica del buceo después de una cirugía con colocación de implantes ortopédicos?, (si es que se puede regresar).
Una persona puede retomar la actividad de buceo después de haber realizado una rehabilitación y de haber recuperado el tono y la fuerza muscular, además de recuperar el movimiento de la articulación comprometida. El cirujano debe estar totalmente de acuerdo y dar el alta al buzo, del proceso quirúrgico. Éste normalmente tarda unos 3 meses.
El material ortopédico no debe verse afectado por la presión, la profundidad o los gases, ya que es compacto y no tiene espacios de aire. Si la cicatrización y los cambios quirúrgicos en la zona tenderán a ser un punto para la acumulación del nitrógeno debido a la alteración en el suministro de sangre (disolución y eliminación de gas disuelto), es muy discutible, pero la investigación ha demostrado que no hay publicaciones que así lo demuestren.
Por el contrario si hacemos una revisión de la bibliografía internacional referente tanto a buceo recreativo como comercial, podemos ver lo siguiente:
European Diving Technology Comité 2003
Estándares de Aptitud para Buceo
Lineamientos para la Evaluación Médica de Buzos Comerciales
4. Lineamientos Generales
Evaluación del Sistema Músculo Esquelético
“…Para ser buzo comercial, el candidato no debe tener impedimentos en su movilidad…”. “…todas las articulaciones deberán tener movilidad funcionalmente normales…”
Health and Safety Comisión (HSE) Reino Unido
El Examen Médico y Evaluación de Buzos (MA1) Septiembre 2007
I. Sistema Músculo esquelético
“…Todo buzo debe tener un apropiado grado de movilidad, fuerza y destreza para las actividades de buceo y el trabajo a realizar…”
Norwegian guidelines for medical examination of occupational divers. August 2000
Sistema Músculo Esquelético
“…En particular, todas las articulaciones deberán tener una movilidad funcional normal…”
ADC.(ASSOCIATION OF DIVING CONTRACTORS INTERNATIONAL)
Medical Standards and Recommendations 2011
2.4.2. ADCI Estándares para el Examen Físico
“… # 36 Extremidades superiores. Cualquier limitación de la función músculo esquelética deberá ser cuidadosamente evaluada por sobre los requerimientos generales los que puedan interferir con la performance individual como buzo. Las amputaciones pueden ser causa de ineptitud. Los elementos ortopédicos de fijación interna, no serán causa de ineptitud si la fractura se encuentra consolidada”
“… # 37 Extremidades inferiores (excepto pie)o Cualquier limitación de la función músculo esquelética deberá ser cuidadosamente evaluada por sobre los requerimientos generales los que puedan interferir con la performance individual como buzo. Las amputaciones pueden ser causa de ineptitud. Los elementos ortopédicos de fijación interna, no serán causa de ineptitud si la fractura se encuentra consolidada”
Physiology and Medicine of Diving Bennett and Elliott. Brubakk y Newman Editores. 5ta Edición
Capítulo 12. Aptitud para buceo
Articulaciones artificiales (pág. 711)
“…Con la proliferación de articulaciones artificiales con la finalidad de recuperar la movilidad de las articulaciones dañadas por lesiones o artritis, muchos individuos con una o más articulaciones artificiales han procurado entrenamiento para buceo deportivo. Articulaciones artificiales, placas, tornillos u otros mecanismos de fijación interna no deberán ser causa de rechazo para el buceo si éstas se encuentran fijas y las fracturas se encuentren bien consolidadas y, si permiten realizar fuerza y movimientos completos…”
En un trabajo publicado en 1995 por BJ McGrory, del Departamento de Medicina del Deporte y Ortopedia de la Cl Mayo, Rochester, se estableció que el 75 % de los traumatólogos consultados, recomendaron que los pacientes a los que se le había realizado reemplazo de cadera y/o de rodilla, era recomendable que se reintegrasen a las actividades de buceo, entre otras, una vez haber sido dados de alta y haberse recuperado adecuadamente.
Dr. GMauvecin
Foto de portada www.cosmocyte.com
