El notable aumento en el uso, y abuso, de este tipo de drogas, inhibidoras de la fosfodieterasa5 (Viagra, Cialis, Vimax, Invictus, entre otras), plantean un gran desafío para la seguridad de los buceadores. Aquí algunas claves para entender lo que sucede.

Esta droga NACIÓ COMO UN FRACASO. Era un medicamento que en su etapa de investigación clínica, fue diseñado por el Dr. Robert Furchgott para controlar la hipertensión arterial y otras afecciones cardíacas; pero generó una verdadera revolución. Este fue el surgimiento del Viagra®. La realidad es que su efecto secundario, hace 20 años, fue lo que la convirtió en la droga de la felicidad universal y en el surgimiento de la denominada “generación del Viagra®”. 

• Tras varios estudios llegaron a la conclusión de que, al frotar los vasos, estaban eliminando una capa de células que los reviste interiormente, el llamado endotelio. Este estaba liberando una sustancia que permitía la relajación de los vasos, y ellos la bautizaron como factor relajante derivado del endotelio, que luego se conoció como óxido nítrico (NO). 

Se estima que ya la han utilizado más de 66 millones de personas en el mundo. El laboratorio Pfizer, estimó una ganancia durante el primer año de su comercialización, de unos 100 millones de dólares, pero alcanzó los 1.000 millones. 

Si bien este medicamento estaba indicado en los casos de la disfunción eréctil en los adultos mayores de 55 años, el Viagra®rompió las barreras de la edad. Actualmente, se ha convertido en un hábito, entre muchos menores de 40.

Este tipo de drogas, (Viagra, Cialis, Vimax, Invictus, etc.), son conocidas como inhibidores de la fosfodiesterasa5(PDE5), y son una clase de medicamentos prescriptos para tratar la disfunción eréctil. 

Estos inhibidores de la PDE5 aumentan el flujo sanguíneo al prolongar la vida media de la guanosina monofosfato cíclica(cGMP), una molécula que encargada de la relajación del músculo liso vascular. Otra molécula que afecta también las cGMP es el óxido nítrico(NO); al aumentar los niveles de NO en los tejidos, aumenta el flujo sanguíneo, y su disminución lo reduce. 

Enfermedad por descompresión

Durante la práctica del buceo, sabemos que las modificaciones del flujo sanguíneo afectan tanto la disolución del gas inerte en los tejidos, como su eliminación. El NO reduce el riesgo de enfermedad por descompresión (ED); además de tener efectos sobre el flujo sanguíneo, también reduce la formación de burbujas, protege al endotelio y disminuye las reacciones pro inflamatorias, incluido el consumo y la agregación de plaquetas. 

La práctica de buceo autónomo (SCUBA) crece en popularidad cada año. Hoy en día la población de buzos está envejeciendo e incluye a muchas personas que no tiene una aptitud física apropiada para esa actividad, y que toman muchos medicamentos. Una vez finalizado el buceo y durante la descompresión, se formarán burbujas en la circulación venosa y en las cavidades derechas del corazón, debido a la salida de gas inerte que originalmente se mantenía disuelto en los tejidos, pasando a una fase de gas libre. Cuando las burbujas se generan en exceso en la sangre y los tejidos, pueden aparecer signos y síntomas conocidos como enfermedad de descompresión (ED). Por lo general, es aceptado que las burbujas de gas inerte crecen a partir de núcleos o semillas de gas adherido a las paredes del endotelio. Esta formación de burbujas endovascularescontribuyen a una lesión endotelial que inicia la cascada pro inflamatoria, obstrucción vascular, y activación de las cascadas de coagulación, que pueden constituir el desarrollo de ED.

Con la finalidad de poder determinar si el uso de PDE5 antes de un buceo tiene alguna incidencia sobre las manifestaciones de la ED, el doctor Blatteau et al.realizaron un modelo de buceo en ratas, y evaluaron si la pre medicación antes del buceo de las ratas con Sildenafil, tenía algún efecto con relación a la enfermedad de la descompresión. 

Para evaluar los efectos clínicos,los investigadores pre trataron las ratas con 10mg/kg de sildenafil una hora antes de realizar el buceo simulado. Se los dividió en dos grupos (grupo experimental pre tratado n= 35 y grupo control no pre tratado n= 32). Los dos grupos realizaron un buceo simulado a 90 metros, durante 45 minutos en una cámara hiperbárica. Media hora después del buceo, se evaluaron en las ratas la aparición de manifestaciones neurológicas de ED, el recuento de células sanguíneas y la cuantificación de burbujas circulantes en las cavidades derechas del corazón.

Hubo significativamente más manifestaciones de ED en el grupo de sildenafil que en los controles (34.3% vs 6.25%), respectivamente, p = 0,012). El recuento de plaquetas se redujo más en las ratas tratadas que en los controles (21,7% vs. 7%, respectivamente), p = 0,029), mientras que el recuento de burbujas, no difirieron entre los grupos. Concluyeron que el pretratamiento con sildenafil promueve el inicio y la severidad de los síntomas neurológicos de ED.

Basados en estos resultados, los autores estimaron que el aumento de la incidencia de ED en los animales tratados con sildenafil podría guardar relación con la vasodilatación en el sistema nervioso central (SNC), con el consiguiente incremento del flujo sanguíneo cerebral.  Esto puede haber aumentado la disolución de gas inerte durante el buceo y así crear las condiciones para la formación de una gran cantidad de burbujas y las manifestaciones neurológicas de la ED.  

Toxicidad neurológica por oxígeno

Bien sabido es entre los buzos que el oxígeno es un gas fundamental para mantenernos con vida, pero, por otro lado, el respirar presiones parciales elevadas de oxígeno por cortos períodos de tiempo, nos exponemos a presentar algunas de las manifestaciones de intolerancia neurológica al oxígeno, o la llamada, toxicidad neurológica por oxígeno.

La toxicidad del oxígeno es un fenómeno en el cual tienen un papel preponderante, tanto el tiempo de exposición como la presión parcial de oxígeno. Si respiramos una presión parcial de oxígeno de 2 ata durante unos minutos, probablemente no se produzca ningún problema, pero si lo hacemos por una hora, podría causar inconvenientes. A medida que la presión parcial aumenta, el tiempo de exposición recomendado se reduce.

En buceo, los pulmones y el cerebro son los “órganos blanco”. La toxicidad por oxígeno en los pulmones es un proceso inflamatorio que, si no se lo controla, puede terminar en lesiones cicatrizales que en definitiva comprometerán la capacidad vital del buzo afectado. Se requieren exposiciones muy prolongadas (más de 10-12 horas) y respirando presiones parciales de oxígeno superiores a 0,5 ATA o 500 milibares.  La situación más común en la que puede ocurrir la toxicidad del oxígeno pulmonar es durante tratamientos de recompresión muy largos o durante los buceos de saturación. 

La toxicidad por oxígeno del cerebro, comúnmente conocida como toxicidad del oxígeno del sistema nervioso central (SNC), es diferente. Solamente se requiere respirar presiones parciales de oxígeno elevadas (por encima de 1,2 ATA) y por un tiempo corto de exposición. En la práctica cotidiana de buceo, se puede presentar cuando se utilizan mezclas respiratorias con porcentaje de oxígeno superior al aire (buceo con mezclas Nitrox, buceo técnico o cuando se utilizan equipos recirculadores cerrados o semi cerrados). Algunos síntomas incluyen visualización de luces destellantes delante de los ojos (escotomas centellantes), visión en túnel, zumbido en los oídos (acúfenos), confusión, letargo, sensación de náuseas y vómitos o vértigo, alucinaciones auditivas, y contracciones o fasciculaciones musculares, especialmente de los labios y diafragma (hipo).

Desde un punto de vista molecular, durante mucho tiempo se relacionó al ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor, con las convulsiones por hiperoxia.  En modelos experimentales en animales, y cuando las exposiciones fueron de corta duración, se ha observado una disminución de GABA en las sinapsis neuronales de mamíferos durante las convulsiones hiperóxicas. Sin embargo, también hay evidencia que cuando las exposiciones son prolongadas, hay aumento de los niveles estables de GABA durante las convulsiones inducidas por O2. En estudios más recientes, los datos sugieren que hay aminoácidos excitatorios, como el aspartato y el glutamato, que juegan un papel tanto o más importante que el GABA en las crisis de HBO2 (hiperóxica). 

El glutamato, un aminoácido excitador, es una potente neurotoxina de acción rápida en cultivos neuronales. Se ha demostrado que crea cambios morfológicos en las neuronas corticales maduras en cuestión de minutos después de la exposición al HBO2 con degeneración neuronal. La evidencia reciente sugiere que las convulsiones inducidas por O2 pueden ser el resultado de un desequilibrio entre los neurotransmisores sinápticos excitadores e inhibidores, el glutamato y el GABA, respectivamente.El desequilibrio resulta en una mayor disminución relativa en la liberación presináptica de GABA que de glutamato, lo que sugiere que el aumento relativo de los neurotransmisores excitadores con respecto a los neurotransmisores inhibidores puede ser un mecanismo básico de las convulsiones de HBO2.

También los mediadores extracelulares como el óxido nítrico(NO) también juegan un papel en las convulsiones de HBO2. El NO ha sido implicado en neurotoxicidades resultantes de la estimulación excesiva de glutamato en cultivos de corteza de rata, de cuerpo estriado y del hipocampo. Cuando se respiran presiones parciales de oxígeno elevadas, el NO disminuye rápidamente el flujo sanguíneo cerebral, pero luego de una exposición prolongada, genera un aumento del flujo sanguíneo cerebral regional que precede a la excitación neuronal. El NO ha sido asociado con cambios en el flujo sanguíneo cerebral y las convulsiones por HBO2.

El Dr. Demchenko y col., diseñaron un modelo experimental para evaluar, en ratas anestesiadas y en condiciones de hiperoxia, tanto el flujo sanguíneo, la actividad electroencefalográfica del núcleo estriado, el NO intersticial, el aspartato, el glutamato y el GABA. Observaron que el aumento de los metabolitos de NO en sangre precedió a los picos de actividad y a las convulsiones en el electroencefalograma (EEG). Por lo tanto, concluyeron que la producción neuronal de NO estimulada por la hiperoxia genera un desequilibrio entre la actividad sináptica excitatoria (glutamato) y la actividad sináptica inhibitoria (GABA), lo que en definitiva contribuye a las convulsiones inducidas por O2 en ratas.

Es en este punto, donde considero que el Sildenafil, como los otros inhibidores de la fosfodiesterasa5, en conjunto con las exposiciones hiperóxicas, jugarían un papel importante en la génesis de la intolerancia neurológica al oxígeno. 

Debemos recordar que cualquiera de los inhibidores de la PDE5, aumentan el flujo sanguíneo al actuar prolongando la vida media de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP), lo que se expresa con relajación de la musculatura lisa vascular, consecuentemente, con la vasodilatación. 

Por otro lado, el aumento del NO, mediado por la hiperoxia, genera inhibición de la (cGMP), produciendo relajación de la musculatura lisa vascular, y aumentando del flujo sanguíneo cerebral.

Como vemos, los dos mecanismos llevan al mismo efecto, la vasodilatación cerebral, y la aparición de manifestaciones de intolerancia neurológica por oxígeno (hiperóxicas), en menor tiempo de latencia. 

En conclusión, los resultados presentados por diferentes autores, indicarían que tanto los inhibidores de la PDE-5, como el sildenafil, utilizados antes de una actividad de buceo, son potencialmente peligrosos, ya que podrían provocar la aparición de manifestaciones neurológicas de ED, como también predisponer a la aparición de manifestaciones de intolerancia neurológica al oxígeno hiperbárico.Este efecto disparador podría estar relacionado con la vasodilatación en el SNC, con un aumento del flujo sanguíneo cerebral.

Es importante informar a la comunidad de buzos de los riesgos potenciales asociados con los tratamientos con inhibidores de la PDE-5 durante la práctica de actividades de buceo, y considerar que su utilización se debe recomendar tras una discusión cuidadosa con un médico capacitado en medicina del buceo.

Dr. GMauvecin

Edición periodística: Álvaro López Melián

Foto de portada: Visual hunt