Cuando hablamos de enfisema subcutáneo en el ambiente de buceo, rápidamente se nos hace presente uno de los cuadros por sobrepresión pulmonar. El buzo, de una u otra manera, retuvo la mezcla que estaba respirando en sus pulmones durante el ascenso, eso generó la sobrepresión dentro del árbol respiratorio, lo que finalmente produjo algún tipo de lesión del tejido pulmonar y pleural, permitiendo la salida de ese gas hacia el mediastino, pericardio, etc. Pues bien, como veremos ahora, el gas, por un camino un poco más tortuoso, también puede producir este tipo de lesión, y en una práctica muy utilizada dentro de la comunidad de buceo.

En el campo de la medicina laboral, las lesiones ocurridas por la inyección de alta presión en las manos, están ampliamente descriptas como accidentes laborales, debido a la cotidiana utilización de pistolas de pintura y grasa, y de diferentes herramientas hidráulicas. Por el contrario, las lesiones u accidentes producidos por aire comprimido, son muy poco frecuentes, de hecho solamente he encontrado seis publicaciones médicas al respecto. Generalmente se producen por la inyección de aire comprimido a través de una solución de continuidad pequeña (lesión menor de la piel), en momentos de estar manipulando alguna herramienta neumática (pistola de aire comprimido para eliminar la suciedad o un cuerpo extraño de la piel o de una herida).

En una publicación realizada por un grupo de la Universidad de Colorado, se describió que los accidente producidos por inyección de alta presión, tienen una incidencia estimada de 1 de cada 600 lesiones en las manos. Alrededor del 60% de estas lesiones, el elemento involucrado es la pintura; el 25% la grasa y el 15%, cualquier otro fluido hidráulico. Las lesiones generalmente se producen en la mano no dominante, en el 75% de los casos.

Los dispositivos y herramientas involucrados son las pistolas de grasa, de chorro de arena, pulverizadores de pintura industrial, mangueras de alta presión de las herramientas hidráulicas de rescate, mangueras hidráulicas en maquinaria de construcción pesada y de aviación. Dentro de ellas se puede ejercer presiones desde algunos pocos kilos hasta cientos de kilos por centímetro cuadrado.

Algunas referencias en la literatura mencionan que cuando las lesiones son producidas por presiones inferiores a 400 kg/cm2, el pronóstico de la lesión es bueno. Pero si la presión fuese superior, el riesgo de amputación por las lesiones generadas, es del 50 %.  

En este tipo de accidente, hay tres elementos a tener en cuenta desde el punto de vista médico, que pueden determinar el pronóstico de la lesión:

En primer lugar, la presión juega un papel muy importante. Una presión de 7 bar (kilo por centímetro cuadrado) ya es suficiente para que el fluido penetre la piel. A presiones superiores, ya no es necesario el contacto directo de la herramienta o manguera con la piel, para que se infiltre el tejido celular subcutáneo. El fluido inyectado va disecando a lo largo de los haces neurovasculares, extendiéndose a lo largo del miembro afectado. Esto hace que estén comprometidos los vasos y la circulación sanguínea.

En segundo lugar, está el daño químico producido por el propio fluido. Algunos fluidos tienen propiedades citotóxicas y pueden causar la destrucción del tejido, necrosis y  respuestas inflamatorias intensas.

Un último factor a tener en cuenta, es la infección. Esto puede ocurrir principalmente durante la inyección, pero más a menudo se trata de una infección secundaria. Esta infección se va a ver potenciada por la isquemia (mala circulación en el tejido afectado) y la necrosis (muerte celular) de los tejidos.

A esta altura de la lectura, ustedes se estarán preguntando, qué tiene que ver esto con el buceo (que es el objetivo definitivo de este blog), pero la realidad es que a continuación voy a describir el caso de un deportista al que se le produjo un enfisema subcutáneo benigno, no infeccioso, en unos de sus miembros superiores, como consecuencia de la utilización de aire comprimido para facilitar la colocación de un traje de neopreno.

Todos sabemos que un traje de neopreno, para que cumpla su cometido (disminución de la pérdida de calor corporal), debe quedar bien ajustado al cuerpo. Si esto es así, también sabemos que cuando queremos introducir nuestros miembros inferiores y/o superiores, debemos hacer bastante esfuerzo. Para ello, especialmente en los miembros superiores, ayuda mucho si insuflamos aire en la manga a través del puño, y de esta manera, el traje se desliza mucho mejor y no se necesita realizar tanta fuerza.

Teniendo en cuenta lo arriba descripto, a este “surfista”, para colocarle el traje de neopreno, se lo ayudó mediante la utilización aire comprimido de un pequeño compresor. Cuando estaba colocándose una de las mangas, se le insufló aire dentro de ella, e inmediatamente sintió un malestar en todo el miembro, que hizo que se asustara. En forma rápida se le retiró el traje y se pudo sentir crepitación (sensación que recuerda cuando se  pisa la nieve, o al restregar los cabellos entre los dedos) debajo de la piel, a lo largo de todo el miembro, desde el hombro hasta la muñeca. También se pudo observar que en la muñeca del miembro afectado, el paciente presentaba una lesión punzocortante profunda de unos 10 cm de longitud, que había sufrido unas dos horas antes, realizada con un cúter, la cual no había sido advertida con anterioridad. Fue derivado a la consulta con un médico de su zona, quien le indicó un radiografía del miembro superior comprometido, pudiendo constatarse la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo.

Este caso demuestra que la inyección de aire a baja presión (9kg/cm2), fue suficiente como para que éste ingresara al tejido celular subcutáneo por la herida puzocortante que tenía en la muñeca. De allí, fue disecando el tejido, localizándose por debajo de la piel. Cuando el examinador apoyó las yemas de sus dedo sobre la piel del miembro comprometido, hizo que algunas de las burbujas de aire se rompiesen bajo sus dedos, sintiendo esa sensación tan característica, que es la crepitación.

En la práctica médica diaria, ante la presencia de un cuadro de estas características, lo que es fundamental realizar, es el diagnóstico diferencial con los distintos cuadros infecciosos por gérmenes productores de gas (gangrena gaseosa, fascitis necrotizantes, celulitis crepitantes infecciosas), que evidentemente requerirán de un tratamiento muy agresivo, que incluyen cirugía, antibioticaterapia e internación del paciente.

En la literatura médica está descripto un caso similar a este, en el cual el volumen de aire que ingresó por el antebrazo del accidentado fue tan importante, que siguiendo los paquetes vasculonerviosos, el aire fue disecando a lo largo del miembro superior, hasta llegar al tórax del paciente generándole un neumomediastino y neumopericardio, los cuales se resolvieron espontáneamente. (con diferente mecanismo de producción, pero similares a los que se pueden presentar en los cuadros por sobrepresión pulmonar).

Prevención de lesiones por inyección.

La prevención de este tipo de lesiones es completamente factible:

NUNCA apunte con un rociador o manguera del equipo de buceo o compresor hacia la mano o el cuerpo. Tratarlo como si fuera un arma cargada.

NUNCA utilizar su mano para detener una fuga de gas del equipo de buceo o compresor.

NUNCA poner el dedo o la mano en contacto con el extremos de la manguera del compresor.

NUNCA permita que las mangueras se retuerzan o vibren contra superficies rugosas o afiladas

NUNCA deje un equipo de aire o compresor con aire a presión en la línea, sin vigilancia.

SIEMPRE use guantes y gafas protectoras.

SIEMPRE inspeccione las mangueras, conexiones y accesorios en busca de signos de daño, y el ajuste apropiado, antes de usar.

Recordar que la presión de la segunda etapa de un equipo SCUBA es de 7,5 kg/cm2 y que la presión de una planta de aire de baja presión, es de 10-14 kg/cm2 

Dr. GMauvecin