“… buceo desde hace varios años, tengo mas de 200 buceos, y en las ultimas salidas he entrado en enfermedad descompresiva grado I. No tengo ningún factor de riesgo , ni realicé nada que no fuera lo correcto durante el buceo, nosotros somos un grupo de amigos , que siempre buceamos juntos, y a ninguno le pasa lo mismo, haciendo el mismo buceo…”

“… Quisiera saber si puedo hacer alguna consulta , o algún estudio , para ver cual es el problema…”

(Este es el relato real de un buzo que me envió hace uno meses atrás).

El Foramen Oval Permeable (FOP) es el resultado del fracaso de la fusión postparto, de los septos auricular primum y secundum entre las dos aurículas del corazón. Cuando por alguna razón se produce un gradiente de presión transitorio entre las aurículas derecha e izquierda, el PFO puede abrirse y permitir que la sangre o cualquier sustancia que se encuentre circulando por la sangre venosa, pueda pasar a la aurícula izquierda y de aquí, a la circulación arterial. Este proceso es el mecanismo de lo que se conoce como “embolia paradójica”, que se ha reportado frecuentemente en la literatura.

Muchos estudios, por otro lado, han informado una asociación entre FOP y la migraña con aura. Los pacientes que se sometieron al cierre del FOP por haber tenido antecedentes de esta patología, han informado de una mejoría en los síntomas relacionados con la migraña. Otras condiciones relacionadas con el FOP, incluyen la enfermedad por descompresión “no merecida“, la embolia arterial sistémica,  y la apnea obstructiva del sueño.

La formación de los septos cardíacos (tabiques) se lleva a cabo entre el día 27 y el día 37 después de la concepción. El septum primum crece desde el techo de la aurícula hacia el centro, para abajo. El espacio que se forma entre el septum primum y la parte central del endocardio, es el ostium primum. Posteriormente se transformará en el ostium secundum. Como durante la vida fetal, los pulmones no cumplen ninguna función, tampoco hay circulación de sangre a través de ellos. Es así que la sangre oxigenada que llega por las arterias umbilicales, ingresa a la aurícula derecha y a través del ostium secundum, pasan a la aurícula izquierda, y de allí al resto del organismo.

Al nacer, el aumento en el flujo sanguíneo pulmonar hace que la presión dentro de la aurícula izquierda sea mayor que la de la aurícula derecha, lo que lleva al cierre paulatino del FOP. Esto, generalmente se inicia, inmediatamente después del nacimiento. Sin embargo, el PFO persiste en una minoría de la población adulta. En un estudio de autopsias llevadas a cabo por Hagen PT, realizadas a 965 cadáveres, mostró que la prevalencia de FOP disminuyó con la edad, del 34%, hasta el 20% en el grupo de edad de 80-99 años. Esto significa que aproximadamente el 25% de la población en general, se encuentra FOP.

En los buzos, ya sean recreativos o comerciales, durante la inmersión y la permanencia a presión, se irán disolviendo los gases respiratorios en los diferentes tejidos a una mayor o menor velocidad. El oxígeno, componente indispensable de la mezcla respiratoria, será rápidamente metabolizado y su tensión irá disminuyendo en los tejidos. Pero por otro lado, el gas “diluyente”, ya sea nitrógeno o helio, se irá acumulando en ellos, ya que no son metabolizados. Durante el ascenso controlado, parte de ese gas inerte difundirá desde los tejidos a la sangre, y desde ésta a los pulmones. Otra parte, formará pequeñas burbujas en la circulación venosa. Pequeños volúmenes de burbujas de gas venosos son bien tolerados y atrapados dentro de la red capilar pulmonar y exhalado desde los pulmones. Si, por el contrario, hay presencia de grandes cantidades de gas en las venas, esto sobrecargará la capacidad del filtro de los pulmones y las burbujas se escaparán al sistema arterial por shunts arterio venosos.

De todas las posibilidades de arterialización de burbujas de gas venoso, el FOP es probablemente la vía más frecuente. Sin embargo, la causa más común de enfermedad por descompresión, es el buceo, aunque no debemos olvidar que esta patología también se ha presetado en los pilotos que vuelan a gran altura y en los astronautas, a medida que ascienden desde el nivel del mar hacia el espacio exterior, donde la presión atmosférica es menor, llegando a cero.

Normalmente, las presión dentro de las cavidades derechas del corazón, son menores a las que hay en las izquierdas, por lo que el pasaje de burbujas de derecha a izquierda, en el caso que haya algún tipo de comunicación, es poco probable. Pero, si durante el ascenso o después de haber finalizado el buceo, se realiza cualquier maniobra que aumente la presión dentro de las cavidades cardíacas derechas más que en las izquierdas, en esta situación y ante la presencia de un FOP, sí puede haber pasaje de sangre y gas hacia la circulación arterial. Esto puede ocurrir si el buzo realiza algún esfuerzo, evitando la expiración o realizando la maniobra de Valsalva.

En 1986, Wilmshurst y col. determinaron que una comunicación cardíaca de derecha a izquierda puede ser relevante para la embolia gaseosa paradójica, entre los buzos. En estudios posteriores, no solo se demostró la importancia de la presencia foramen oval permeable para los eventos de descompresión de los buzos, sino que también es importante el tamaño del mismo. En general, el foramen oval permeable aumenta el riesgo de enfermedad por descompresión 4 a 5 veces, incluso en los buzos que respetan estrictamente las tablas de descompresión.

Es por esto, que el examen de los buzos con antecedentes de síntomas neurológicos de enfermedad de la descompresión después de una inmersión dentro de los límites de la tabla de descompresión, habiendo realizado un ascenso controlado,  debe incluir un eco-cardiograma transesofágico con contraste para poder descartar la presencia de FOP.  

Riesgo de desarrollar ED en buzos con PFO

Con la finalidad de lograr conocer los riesgos de desarrollar síntomas de ED, la Dra. Torti y col. evaluaron a 230 buzos con eco-cardiograma transesofágico, y observaron que 63 (27%) tenían un FOP y 167 (73%) no tenían FOP. Los dos grupos fueron muy similares en cuanto a conductas diarias, consumo de medicamentos y alcohol, etc. La frecuencia de la migraña o cefalea crónica fue mayor en los buzos portadores de PFO, que los que no. La experiencia de buceo en años fue similar en los individuos con y sin FOP, al igual que la profundidad media de buceo. La incidencia de ED en el grupo sin FOP fue de 2,5 cada 10000 buceos.

Cuando se compararon los dos grupos, observaron que en el grupo con FOP, la incidencia de ED era de 5,1 por cada 10000 buceos; casi en 2 cada 10000 buceos se presentaron síntomas graves de ED que duraron más de 24 horas y que la incidencia de buzos que requirieron tratamiento recompresivo, fue de 3,6 cada 10000 buceos. Aquellos buzos con un FOP grado I tiene un riesgo de presentar síntomas graves de ED igual que aquellos que o tienen FOP. Pero, los buzos con FOP grado II y grado III, tenían entre 4 y 6 veces más probabilidades de presentar síntomas graves de ED, respectivamente.  

En consecuencia, podemos inferir que es de gran importancia el tamaño del FOP. A mayor tamaño, mayor es la probabilidad de que se presenten síntomas de ED. El Dr. Dearani en la Clínica Mayo de Rochester, Estados Unidos, le realizó eco-cardiograma transesofágico a 588 pacientes y encontró que el 25% tenía FOP, y en la mitad de ellos, el tamaño era inferior a 4 mm, mientras que en el resto, lo era de hasta 11 mm. El FOP de más de 5 mm de diámetro, es el que presenta mayor probabilidad de que se los relaciones con síntomas de ED.   

De acuerdo con otros autores, la incidencia de ED entre los buzos con y sin foramen oval permeable, es de 6,11 cada 10000 buceos y 3,91 cada 10000 buceos respectivamente.

Para los buzos con FOP y antecedentes de enfermedad grave de la descompresión, se les recomendará suspender de buceo, o que se realicen el cierre percutáneo del FOP (de esto hablaré más adelante). De lo contrario, se les aconseja reducir al mínimo la carga de nitrógeno en los tejidos durante las inmersiones. Por ejemplo,

no realizar buceos profundos y/o prolongados;

no realizar perfiles de buceo reversos;

no realizar buceos repetidos en el mismo día;

disminuir la velocidad de ascenso en los últimos 10 metros, a 5 metros por minuto;

usar mezclas Nitrox mientras que la descompresión se realiza por tablas de aire;

disminuir la velocidad de ascenso en los últimos 10 metros hasta superficie;

si la computadora de buceo lo permite, utilizar algoritmos más conservadores;

no realizar esfuerzo físico extenuante inmediatamente después de salir del agua.

Cierre percutáneo del FOP

El cierre del FOP se puede realizar con un procedimiento percutáneo, guiado por  fluoroscópica o por eco-cardiografía transesofágica. Se accede a través de una vena femoral, accediendo de esta forma a la aurícula derecha, al FOP, y desde allí se llega a la aurícula izquierda. Una vez que se elige el dispositivo apropiado, se lo introduce en la aurícula izquierda. El dispositivo, a continuación se despliega en forma de disco dentro de la aurícula izquierda. Se lo retira levemente hasta que el disco haga contacto con la pared auricular y posteriormente se despliega el disco de la aurícula derecha. Una vez que el dispositivo está en una posición satisfactoria confirmado por eco-cardiografía, es liberado. El paciente requerirá recibir tratamiento con anti agregantes plaquetarios, y eventualmente con aspirina de por vida.

Este procedimiento tiene una tasa de complicaciones que va del 1 al 1,9 %. Vale decir que si lo comparamos con la incidencia la aparición de ED en los buzos portadores de FOP que es aproximadamente del 0,3 %, entonces vemos que no siempre se obtendrán mejores resultados con  el cierre percutáneo del FOP por sobre el de dejarlo abierto y controlar la carga de nitrógeno durante los buceos.

Accidente descompresivo “inesperado” (No merecido?)

Durante nuestro entreamiento inicial de buceo, se nos instruyó insistentemente para seguir las reglas. Por ejemplo, respetar los límites para buceos sin descompresión de las tablas; controlar el profundímetro y manómetro; el tiempo de buceo; y la velocidad de ascenso. Si respetamos las “reglas” y usamos el sentido común, parecería lógico que uno podrá evitar los problemas asociados con el buceo, como la enfermedad de descompresión (ED).

Desafortunadamente, aun cuando sigamos todas las reglas para evitar la enfermedad de descompresión, no hay garantías de que no nos va a ocurrir. Y lo que es aún más sorprendente, es que tengamos la plena seguridad de no haber violado ninguna de las reglas establecidas, y sin embargo, tengamos algún signo o síntoma de enfermedad de la descompresión. Cuando esto ocurre después de haber realizado una inmersión, una serie de inmersiones o suscesivos días de buceo, y el buzo no ha violado las normas de seguridad, se refiere a veces como “Enfermedad de la descompresión inesperada o NO merecida”

En Estados Unidos de Norteamérica y Canadá, aproximadamente mueren unos 100 buzos por año. Solamente en EEUU, más de 1.000 buzos son tratados por ED cada año. Más de la mitad de estos buzos no han excedido los límites de buceo sin descompresión de las tablas o de las computadoras. No hubo violaciónes evidentes de las normas de seguridad en buceo. A pesar de ello, presentaron signos o síntomas de ED  “inmerecidos”.

Hoy en día este término “inmerecido” se ha empezado a cambiar por “inexplicable”. Tal vez el término “inmerecido” implique que el/la buzo, hizo algo equivocado durante el buceo, que terminó con alguna de las manifestaciones de ED.

Durante el entrenamiento de la mayoría de los buzos, en lo que hace a la descompresión, no siempre se ha hecho hincapié en que las tablas de buceo, igual que las computadoras de buceo basadas en los mismos algoritmos (cálculos matemáticos), tienen una tasa de fracaso o una incidencia de ED. Las tablas originales de buceo EE.UU. y la Marina Real de Inglaterra (inicios del siglo XX), derivan de cálculos matemáticos y probados en los buzos militares en muy buen estado físico, atléticos y con un índice de grasa corporal muy bajo. Las tablas no se las diseñó como infalible. De hecho, las últimas tablas de la Marina EE.UU. utilizan probabilidades; es “aceptable” que para ciertas tares específicas, se utilizan tablas de riesgo más altos que los que se utilizan para las tareas rutinarias.

Uno de los factores a considerar para con un buzo que presenta una ED “inexplicable”, es la presencia de FOP. Otros factores a tener en cuenta son el estado de hidratación, la actividad física intensa antes, durante y después del buceo, inmersiones sucesivas, y alteración de la circulación local como ocurriría con las lesiones previas (esguinces, desgarros, etc.)

La realidad es que dos buzos pueden realizar un perfil de inmersión idéntico, en condiciones idénticas y sólo uno de los buzos puede desarrollo síntomas de la enfermedad de descompresión. Por otra parte, el mismo buzo puede realizar exactamente la misma inmersión en dos días diferentes y terminar con diferentes resultados.

Dr. GMauvecin