Hasta hace unos 20 años atrás, la utilización de equipos recirculadores (rebreathers) para bucear, estaba casi exclusivamente limitado al buceo militar  y científico. Pero en 1995, la empresa Draeger introdujo su equipo semi-cerrado Atlantis para buzos recreativos.

Para hacerlo simple, y con la finalidad de comprender el porqué y el funcionamiento de los recirculadores, cuando inhalamos una bocanada de aire,  inspiramos una mezcla que tiene aproximadamente 21% de oxígeno y 79% de nitrógeno. Cuando realizamos la exhalación de esa misma bocanada de aire, el contenido de oxígeno cayó a alrededor del 16 o 17 por ciento, siendo la diferencia en la composición  del volumen de gas (4-5%), de dióxido de carbono. Todo menos ese cuatro o el cinco por ciento de ese aire exhalado, es reutilizable.

Para poder hacer esto posible, es que utilizamos los equipos recirculadores o “rebeathers”.  Estos “rebreather” tiene fundamentalmente dos funciones: eliminar el dióxido de carbono, producto de nuestro metabolismo, y reemplazar el oxígeno que se consumió para producir energía en nuestro cuerpo. Lo primero que se nos cruza por la cabeza ante esta situación, es la reposición del oxígeno, pero en realidad lo más importante es la eliminación del dióxido de carbono de la mezcla. Un buzo morirá de hipercapnia (envenenamiento por dióxido de carbono) mucho más rápidamente que de hipoxia (falta de oxígeno).

Pero esta reacción tiene dos subproductos interesantes y beneficiosos: el calor y el vapor de agua. Una vez que lo que exhaló el buzo dentro del circuito del rebreather, y pasó por el filtro de cal sodada (soda lime), llega a la bolsa contrapulmón, que es el lugar donde se inyecta el oxígeno. Cuando el buzo realiza una nueva inhalación, recibe una mezcla respiratoria tibia, húmeda y nuevamente oxigenada.

Es en este punto, donde se pueden presentar las complicaciones en este tipo de equipos. Los equipos más avanzados, tienen hasta tres sensores de O2, para mantener presiones parciales de oxígeno constantes (1.3 ATA) independientemente de la profundidad (presión) a la que se encuentre el buzo.

Desde un punto de vista médico, la utilización de este tipo de equipos, predispone al buzo a que esté expuesto a diferentes situaciones que pueden desencadenar un accidente:

Hipercapnia – Es la acumulación de CO2 debido a que el fijador (Cal sodada) no funciona correctamente, ya sea por la inundación del equipo, el agotamiento de la misma (soda lime) o la tunelización del elemento de fijación del CO2. Esto puede  conducir a la inconsciencia y ahogamiento.

Hipoxia – La caída de la PO2 presión parcial de O2) a niveles por debajo de lo tolerable, y que no pueda ser incrementado debido a una falla del sistema o de la entrega de O2, o a la falta de O2. Puede conducir a la inconsciencia y ahogamiento

Hiperoxia – Cuando la PO2 ha aumentado más allá de los niveles seguros (generalmente se considera que es de 1,6 ATA) y no se la puede bajar rápidamente. Esto puede deberse a una falla del sistema de suministro de O2, de los sensores o falla del regulador. Puede conducir a las convulsiones inconsciencia y ahogamiento

Falla electrónica – el buzo no tiene forma de saber cuál es la PO2 que está respirando.  Si continua respirando desde el circuito, se plantea la posibilidad muy real de presentar una hiperoxia o hipoxia que conduce a la inconsciencia y ahogamiento.

La inundación del equipo – El agua inunda el circuito y ésta llega a ponerse en contacto con la cal sodada, causando un “cócktail cáustico”.

El absorbente de CO2 (soda lime), es una mezcla de hidróxido de calcio, hidróxido de sodio e hidróxido de potasio. Tiene una reacción química de 3 vías con el dióxido de carbono. El CO2 reacciona primero con la humedad en el absorbente, para formar ácido carbónico

[CO2 + H2O = H2CO3]

El ácido carbónico reacciona tanto con el hidróxidos de sodio y de potasio para formar carbonato de sodio y de potasio y regenerar agua

[2H2CO3 + NaOH + 2KOH = Na2CO3 + K2CO3 + 4H2O]

Los carbonatos de sodio y de potasio reaccionan entonces con la cal hidratada, formando carbonato de calcio e hidróxido de sodio, e hidróxido de potasio

[Na2CO3 + K2CO3 + 2CA (OH) 2 = 2CACO3 + 2NaOH + 2KOH].

Los 3 componentes de la cal sodada son bases fuertes que se ionizan completamente en agua. Si por alguna razón ingresa agua dentro del circuito del recirculador (rebrether), ya sea por la pieza de boca, las uniones de las mangueras, o en las válvulas unidireccionales, ésta tomará contacto con la cal sodada y se convertirá en un líquido alcalino fuertemente corrosivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Estos compuestos así formados tienen un pH de más de 13, y el contacto casual de este álcali con la piel y mucosas, podrá producir quemaduras de los epitelios (piel y mucosas). Las lesiones de las mucosas se caracterizan por ser profundas, produciendo quemaduras necróticas por “licuefacción”. En el esófago, que normalmente es el más afectado, es característico en un estadio inicial, que la quemadura produzca eritema (enrojecimiento) y úlceras dentro de las primeras 24 horas (aunque la necrosis puede comenzar hasta una hora posterior al contacto con el álcali). La lesión progresa dentro de la primera semana después de la ingestión con inflamación y trombosis vascular. La úlcera que se produce estará cubierta por una capa de fibrina. El tejido de granulación recién se formará bajo el tejido necrótico entre los días 15 a 20. Esto es clínicamente relevante porque esta debilidad de los tejidos puede aumentar el riesgo de perforación espontánea o durante los procedimientos endoscópicos.

Si lo observamos microscópicamente, veremos saponificación del tejido graso, trombosis de los vasos sanguíneos y necrosis celular por desnaturalización de las proteínas, dentro de los 2 a 3 días siguientes a la quemadura, iniciándose el proceso en forma instantánea. Son muchos los factores que van a determinar el grado de la lesión, incluyendo el pH, la cantidad y la concentración de la sustancia, y la duración del contacto con la mucosa. Cuando las sustancias alcalinas tienen un pH mayor a 12,5 generalmente producen quemaduras gastrointestinales que conducen a estenosis (estrechez), aunque generalmente al llegar al estómago son neutralizadas por los ácidos gástricos.

Si se produce la inhalación del cocktail, puede causar un reflejo laríngeo o bronquial con espasmo. Las complicaciones posteriores incluyen neumonitis química por aspiración, fístulas traqueoesofágicas y aortoentéricas.

Después de la ingestión del cocktail, los pacientes pueden presentar una combinación de síntomas o ninguno en absoluto, dependiendo de la cantidad, la concentración y de qué tejidos se vieron afectados. Los pacientes pueden presentar quemaduras evidentes en los labios, boca y orofaringe. Cuando hay compromiso significativo de la laringe, generalmente se asocia con importante edema que se exterioriza por estridor, afonía, ronquera o disnea. Estos síntomas se pueden acompañar de náuseas , vómitos, hematemesis (vómitos sanguinolentos), disfagia, odinofagia (dificultad y/o dolor para tragar) y babeo.

Un cuadro muy particular es el que se puede presentar cuando un buzo está expuesto a la respiración en forma reiterada, del polvo de la cal sodada. En un trabajo publicado por Neubauer y col.  analizaron el polvo de cal sodada que se encontraba en el circuito de un equipo a circuito cerrado con oxígeno, después de haber realizado un buceo “normal”. Se midió el valor de pH de la condensación de agua en la manguera de admisión del gas.  Se observó una significativa cantidad de polvo residual de cal sodada en el circuito. Las partículas de polvo mostraron diámetros hasta 1 micra y el valor medio del pH del condensado en la manguera se estimó en 8,87 (+/- 0,12). Finalmente se arribó a la conclusión de que esta exposición ocupacional reiterada, puede contribuir a la inflamación crónica de las vías respiratorias y al posterior desarrollo de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en los buzos.

PRIMERO AUXILIOS

Las sustancias alcalinas, contrariamente a lo que ocurre con las ácidas, producen lesiones mucho más profundas y requieren un mayor tiempo de lavado con agua dulce.

Piel: Lavar con abundante cantidad de agua dulce. Popularmente también se utiliza Coca Cola o Pepsi Cola, al igual que vinagre, que por ser ácidos débiles pueden neutralizar parcialmente a los hidróxidos.

Ojos: Lavar inmediatamente con abundante cantidad de agua dulce. Mantener este lavado hasta que se llegue a la sala de primeros auxilios. NUNCA coloca sustancias ácidas.

Tubo digestivo: Si accidentalmente ingresa el cocktail en la boca, escúpalo lo más pronto posible, y evite tragarlo. Una vez en superficie realice lavados frecuentes con agua, dulce en lo posible. Si algo del cocktail fue tragado, y el buzo no tiene nauseas ni vómitos, se puede beber un poco de Pepsi Cola o Coca Cola, con la finalidad de neutralizar los hidróxidos.

Aspiración: Si esto ocurre ,se estará en presencia de un cuadro sumamente grave y que requerirá asistencia médica inmediata, ya que los álcalis, producirán graves quemaduras en la mucosa traqueal y bronquial, lo que generará un cuadro que requerirá de la intubación del buzo y su asistencia en la Unidad de Terapia Intensiva.

Actualmente con las diferentes calidades de cal sodada que hay en el mercado, es muy poco probable conseguir un cocktail cáustico como hace unos años atrás. Esto es debido a las características físicas de los granos absorbentes de CO2. Se requiere que ingrese una gran cantidad de agua en el circuito como para que forme el cocktail.

Nota: No tengo relación comercial con ninguna de las empresas fabricantes de los equipos y marteriales de esta entrada.

Dr. GMauvecin